此条以趺阳脉独诊脾胃，阐发“胃强脾弱”之脾约证治，理法方药俱全，为后世治疗阴虚便秘之祖方。 第二百四十七条条文原文 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。

浮涩相抟，大便则鞕，其脾为约。麻子仁丸主之。 一、后世医家原文解读 1 成无己《注解伤寒论》

趺阳者，脾胃之脉。

脉浮为阳盛，主胃中有热，故曰胃气强；

脉涩为阴伤，主脾津不足。

胃热则迫其津液偏渗膀胱，故小便数。

小便数则津液更伤，不能濡润大肠，故大便硬。

此非脾不能运，乃胃热太盛，约束脾之转输功能，使津液不得四布，但输膀胱，谓之脾约。

麻子仁丸通肠润燥，缓下结热。 2 柯琴《伤寒来苏集》

此胃家实证之一变局也。

趺阳脉浮，是阳明胃热外发；

涩则阴液内亡。

胃热盛则吸水以自救，故逼迫津液下趋膀胱而小便数。

脾本为胃行其津液，今被胃热所约束，不能为胃行津于肠，反偏渗于膀胱，致肠道干涩，大便乃硬。

麻子仁丸以小承气汤为基础，加麻、杏、芍以润燥，为润下之法。 3 尤怡《伤寒贯珠集》

趺阳脉浮，胃阳气强也；

涩则脾阴气弱也。

浮涩相合，是胃热盛而脾阴亏。

胃热则水液独走前阴，故小便数；

脾阴亏则不能滋润肠道，故大便硬。

此脾家之津液为胃热所逼约，而不能布散，故曰其脾为约。

麻子仁丸润燥和脾，缓通大便。 4 黄元御《伤寒悬解》

趺阳，胃脉也。

浮则胃气上逆，是为强阳；

涩则风木疏泄，是为小便数。

浮涩相合，阳强阴泄，津液耗伤，大便则硬。

其脾被胃热所约，不能为胃行其津液，故但走膀胱。

麻子仁丸，麻、杏润燥以滑肠，芍药清风而止痛，枳、朴、大黄推陈以致新，蜜丸缓行而不峻。 5 刘渡舟《伤寒论讲义》

本条论述脾约证的脉、因、证、治。

趺阳脉候脾胃，浮为胃有热，涩为脾阴不足。

胃热盛则气强，脾阴虚则津伤。

胃热约束脾之转输功能，使津液不能入肠，反偏渗膀胱，故小便数而大便硬。

治宜麻子仁丸泻热润燥，缓通大便。 二、综合解读： 1 六经辨证思维 此条所述 “脾约证” ，实为 “阳明病” 之一种特殊类型，其病机关键在于 “胃热盛而脾津伤” ，属阳明里证，但非大实大满之承气汤证，而是津液输布失调所致的虚性便秘。 趺阳脉浮而涩：趺阳脉专候脾胃。

浮主胃热亢盛（胃气强）；

涩主津液亏少，脉道不充（脾阴伤）。

一脉而括病机之要。

浮则胃气强，涩则小便数：

阐明脉理与症状的关系。

胃热强盛，逼迫津液下趋，故小便频数；

小便过多，又反过来耗伤津液，加重脉涩。

浮涩相抟，大便则鞕：

此句总结病机与主证。

“浮”与“涩”相互搏结，形成恶性循环：

胃热愈强，津液愈伤；

津液愈伤，肠道愈失濡润，故大便坚硬。

其脾为约：此乃病机之核心概括。

“约”，约束也。

指脾的生理功能— “为胃行其津液” （将胃所受纳的水谷精微输布周身）被过亢的胃热所约束、抑制，导致津液不能正常布散于肠道，反而被迫偏渗于膀胱。

脾本身并非虚弱至极，而是其功能被“约”而不伸。

麻子仁丸主之：此证虽属阳明，但燥结不甚，正气已伤，故不宜峻下。

麻子仁丸以小承气汤（大黄、枳实、厚朴）泻热导滞为基础，加麻子仁、杏仁、芍药、白蜜等滋阴润肠，改汤为丸，取其缓攻润下之义，最为的对。 2 圆运动一气周流 此证是阳明胃土（戊土）燥热过亢，克制太阴脾土（己土），导致中轴运化失衡，津液代谢通路紊乱之局。 核心病机：戊土（胃）燥火亢盛，灼伤己土（脾）之阴津，导致脾之升清散精功能被“约”。

趺阳脉浮：胃中燥火（戊土之热）鼓动气血，逆冲于脉。

趺阳脉涩：脾阴（己土之津）被胃火灼伤，津血亏少，脉道不充。

小便数：此乃病机关键。

燥火逼迫，导致 “水液不循常道升腾为云雨（上输于肺），反直趋下泄为流水（偏渗膀胱）” 。

此即圆运动中 “火盛水沸，不升反降” 之象。

大便硬：大肠（庚金）失于脾阴之濡润，传导失司，糟粕内结。

治疗：麻子仁丸是 “清润中轴，复其升降” 之妙方。

麻子仁、杏仁、芍药、白蜜：此一组柔润之品，滋脾阴，润肠道，增水行舟。

小承气汤（大黄、枳实、厚朴）：轻泻胃腑燥热，破气导滞，为浊阴开辟降路。

全方旨在清除导致“约”的胃热，同时补充被耗伤的脾阴，使中轴复其运化，津液得以正常布散，则二便自调。 3 对此证会从 “三阴本质” 的角度进行深层思考，并审慎运用润下之法。 对“脾约”本质的洞察：此证之“胃气强”可能是一种 “虚性亢奋” 。

长期“小便数”不仅伤阴，亦能 “耗气” 、 “损阳” 。

患者往往有脾肾阳虚的底子，其“大便硬”可能是 “冷秘” 与 “燥结” 夹杂。

警惕单纯的润下攻伐可能更伤中阳。

麻子仁丸的运用心法：

1 辨证要点：必见舌红少津，苔薄黄而干，脉浮涩有力，方可确认为燥热伤津。

若见舌淡胖、脉沉迟等寒象，则非本方所宜。

2 顾护中阳：对于年老、久病体弱者，会在方中稍佐干姜或白术 ，以温运中焦，防大队阴柔及寒下之品更伤脾阳。

或于通便后，立即以理中丸、 薯蓣丸等温养脾胃以善后。

3 活用经方：若证属阴阳两虚之便秘，可能会选用 《景岳全书》 的 济川煎（当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳），于温润中通便，更为稳妥。

临证警示：切不可见“大便硬”便一概论为热结或津伤，必须细察其本。

尤其对于习惯性便秘，多责之脾肾阳虚，推动无力。 4 中医底层逻辑 阴阳：此证为 “阳热（胃火）偏亢，阴津（脾阴）亏损” ，属虚实夹杂之证。

气血津液：病机核心是 “津液代谢与输布失常” 。

胃热耗气伤津，脾之转输失职，导致津液异常流失（小便数）与局部匮乏（大便硬）并存。

脏腑经络：病位中心在 “阳明胃” 与 “太阴脾” ，涉及 “太阳膀胱” （小便）与 “阳明大肠” （大便）的功能失调。 三、方剂解读（主方：麻子仁丸） 出处：《伤寒论》第247条（本条）。

组成：麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤（炙），大黄一斤（去皮），厚朴一尺（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）。上六味，蜜和丸，如梧桐子大。

方证运用要点：

1 核心证候：大便干结，小便频数。

2 关键病机：胃热肠燥，脾津不足（脾约）。

3 腹证：或见腹微满，但无潮热、谵语等大实之象。

4 舌脉：舌红少津，苔薄黄；脉浮涩，或细数。

5 治则：润肠泄热，行气通便。

《神农本草经》药物分析：

麻子仁：《本经》谓“主补中益气，肥健不老。” 甘，平。归脾、胃、大肠经。

体会：麻子仁为方中君药，其性甘平质润，富含油脂，能 “润燥滑肠，滋脾养阴” ，是针对“脾约”之“约”的根本性药物，通便而不伤正。

杏仁：《本经》谓“主咳逆上气，雷鸣，喉痹，下气，产乳，金疮，寒心奔豚。” 苦，微温。

体会：杏仁质润多脂，能润肠通便；

其性苦降，能肃降肺气。

肺与大肠相表里，肺气降则腑气通，是“提壶揭盖”之妙用。

芍药：《本经》谓“主邪气腹痛，除血痹，破坚积…利小便，益气。” 

体会：此处用芍药，取其 “养血敛阴，缓解挛急” 之功，能缓解因津亏所致的肠道拘挛，有利于排便。

大黄、枳实、厚朴：此三味为小承气汤。

体会：在此方中，其意不在峻下，而在 “清泻胃中燥热，破气导滞” ，是解除“胃气强”这一病机关键的主力。

与诸润药相配，攻润结合，泻下之力得以缓和。

白蜜：和丸之用，取其 “甘缓润燥，调和药性” ，使泻下之力缓缓发挥。 四、总结与体会 第247条脾约证，是《伤寒论》 “同病异治” 思想的精彩体现。

它将阳明病中一类特殊的便秘—因津液输布失调所致者，从典型的燥热结实证中鉴别出来，并创立了 “润下法” 之祖方麻子仁丸。 此条的精义在于： 1 独取趺阳：以趺阳脉独诊脾胃，精准定位病机于中焦。

2 阐发“脾约”：深刻揭示了便秘并非独责于大肠，与脾胃功能密切相关，开创了“从脾治便”之先河。

3 创润下之法：麻子仁丸组方严谨，攻润兼施，丸以缓图，为后世治疗老年性、习惯性及阴虚型便秘树立了典范。 临床凡见便秘与尿频并见，伴口干舌燥者，皆可考虑此证。

后世医家的发挥，则提醒我们，运用此方时需洞察患者阴阳气血之整体状况，不可见秘即投，当知常达变。

学者若能于此条中悟透“脾约”之理与“润下”之法，则于各类慢性便秘之辨治，必能左右逢源。 此条示人以脾胃同治之妙，启人以润下为法之方。